TRAUMI DA SCHIACCIAMENTO

 I traumi da schiacciamento sono estremamente complessi da trattare poiché il danno che si viene a determinare con l’evento traumatico non è immediatamente “comprensibile come entità”: alcuni tessuti sembrano vitali ma nel tempo si demarcano, vanno in necrosi, le zone non vascolarizzate che vengono progressivamente rimosse; questo accade anche nelle folgorazioni e nelle ustioni, il danno si demarca progressivamente con il tempo e solo attraverso successive pulizie chirurgiche (in inglese “debridment”) si può chiarire l’entità del danno e quindi la strategia ricostruttiva; se poi oltre alla cute vi sono altre lesioni allo scheletro, ai tendini ai nervi le cose sono ancora più complesse. 

La ricostruzione cutanea, dopo che il quadro locale si è chiarito, si può effettuare attraverso due possibilità: l’impiego di INNESTI DERMO EPIDERMICI (IDE) con copertura delle zone dove manca la cute con cute prelevata dalla coscia o dalla regione inguinale oppure attraverso il trasferimento di LEMBI (porzioni di tessuto vascolarizzato) locali o liberi (presi da altra sede corporea e rivascolarizzati con tecnica microchirurgica, con il microscopio, vicino alla sede del trauma).

Gli Innesti demo epidermici sono indicati quando manca solo il mantello cutaneo ed il fondo della ferita è ben vascolarizzato (non ci sono strutture nobili, vasi, nervi, tendini, osso, esposti) mentre i lembi vengono preferiti e sono indicati quando vi è esposizione di tessuti che non possono accogliere un innesto dermo-epidermico. L’innesto dermo epidermico deve essere rivascolarizzato dal tessuto sottostante (deve essere quindi di buona qualità) mentre i lembi possono “coprire” anche situazioni che hanno uno scarso apporto “biologico” o grosse perdite di sostanza sostituendo anche diversi tessuti (lembi ossei, cutanei, muscolari o compositi). 

Il caso che mostriamo qui sotto è utile per capire i vari passaggi dell’approccio chirurgico ad un trauma da schiacciamento; è un trauma del piede in incidente motociclistico. Oltre alla delicata situazione cutanea con scollamento della pianta del piede e necrosi mediale, laterale e posteriore, ci sono delle fratture delle ossa del tarso e metatarso e lo schiacciamento ha determinato la necrosi dei piccoli muscoli del piede (sindrome compartimentale) e la lesione di parte dei nervi che portano la sensibilità alla pianta del piede. 

Sono stati necessari 3 tempi di pulizia chirurgica, intervallati da terapia a pressione negativa (VAC therpy) che facilita la guarigione e la formazione di tessuto di granulazione mantenendo “pulita” la zona della perdita di sostanza (PDS) poiché è “chiusa” e non permette la contaminazione esterna. Nel primo tempo chirurgico dopo le prima pulizia chirurgica è stato posizionato un fissatore esterno per far guarire le fratture delle ossa tarsali, evitare lesioni da pressione sul calcagno (l’appoggio prolungato del piede sul letto/cuscino determina delle ulcere da pressione / decubito se protratto per molto tempo anche con presidi appositi) ed inoltre per evitare la flessione plantare del piede e la conseguente rigidità in tale posizione; il fissatore esterno è stato mantenuto fino alla fine del trattamento (2 mesi circa, Hoffman 2 ®). Il coniugare tecniche ortopediche e ricostruttive dei tessuti molli prende il nome di “ortoplastica” – orthoplastic approach nella terminologia anglosassone - e permette di dare i migliori risultati poiché si associano principi biomeccanici tipici dell’ortopedia a principi ricostruttivi ed estetici tipici della chirurgia plastica. 

Per migliorare la qualità del tessuto finale è stato posizionato del derma artificiale per 25 giorni (Integra ®), quindi l’innesto dermo-epidermico a rete (IDE) prelevato dalla coscia omolaterle conclude la procedura. Il tempo per l’intero trattamento è stato di circa tre mesi.